Инструкция по заполнению заявления о выборе страховой компании

1 Все записи в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации (далее - Заявление) необходимо делать аккуратно, четко, в строго отведенных зонах или на соответствующих линиях, предназначенных для заполнения данного пункта. При заполнении Заявления исправления не допускаются.

2 В адресной части Заявления указывается Ф.И.О. лица, подающего заявление (застрахованного или его представителя).

3 В разделе «Сведения о застрахованном лице» указываются сведения о гражданине, в отношении которого выдается полис обязательного страхования. При этом следует учитывать следующее:

фамилия, имя, отчество (пункты 1.1 -1.3) указываются полностью, без сокращений, в соответствии с документом, удостоверяющим личность;
в случае отсутствия отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк;
в пункте 1.4 указывается пол гражданина путем проставления знака «V» в соответствующем квадрате;
в пункте 1.5 указывается категория гражданина;
в пункте 1.6 дата рождения указывается в соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность (для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении);
в пункте 1.7 место рождения указывается в точном соответствии с записями в документе, удостоверяющем личность (для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении).

Если предъявлен документ, удостоверяющий личность, в котором нет сведений о дате и месте рождения, то пункты 5 и 6 заполняются на основании свидетельства о рождении или другого документа, содержащего такие сведения;

в пункте 1.8 указывается вид документа, удостоверяющего личность гражданина;
в пунктах 1.9 – 1.10 указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении ребенка в возрасте до 14 лет;
в пункте 1.11 указывается название государства, гражданином которого является физическое лицо. При отсутствии гражданства записывается: «лицо без гражданства»;
в пункте 1.12 указывается адрес и дата регистрации по месту жительства в Российской Федерации в соответствии с записью в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства;
пункт 1.13 заполняется в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства. В пункте 1.13 указывается адрес места пребывания в соответствии с записью в документе, подтверждающем регистрацию по месту временного пребывания, или адрес фактического пребывания застрахованного;
пункт 1.14 заполняется только иностранными гражданами, беженцами и лицами без гражданcтва;
пункт 1.15 заполняется только иностранными гражданами и лицами без гражданства;
в пункте 1.16 указывается номер СНИЛС (при наличии);
в пункте 1.17 указываются номера телефонов и адрес электронной почты, по которым можно связаться с гражданином.

4 Раздел «Сведения о представителе застрахованного лица» заполняется при оформлении Заявления представителем застрахованного лица. Указывается фамилия, имя, отчество представителя застрахованного лица. Строка «Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в Заявлении» заполняется путем проставления знака «V» в соответствующем квадрате.

5 Заявление подписывается гражданином или его представителем с проставлением даты заполнения Заявления.

6 Заявления подтверждается подписью представителя СМО.