Страховые тарифы
Информация обновлена 04.02.2016 г.
Приложение №4 к Правилам добровольного медицинского страхования ООО «МСК «МАКСИМУС»
Страховые тарифы по добровольному медицинскому страхованию
1. Страховой случай (согласно п. 4.2 Правил страхования) - обращение Страхователя (Застрахованного лица) для получения им медицинской помощи (услуг, лечения) в медицинских учреждениях, указанных в Программе ДМС.
2. Средняя брутто-ставка (средний страховой тариф годовой) – 19,57 %.
3. Определение значения страхового тарифа и значений поправочных коэффициентов
3.1. Определение значения страхового тарифа
Для определения значения страхового тарифа при заключении конкретного Договора страхования применяется система поправочных коэффициентов. С учетом поправочных коэффициентов страховой тариф определяется по формуле
Тд = Тб * Квмп * Кгв * Кп * Кг * Ксп * Кхр * Кобр * Кк * Кдп * Кр * Кпрi, где
Тб – базовое значение страхового тарифа.
Квмп – коэффициент вида медицинской помощи (Таблица 3.2.1).
Квг – коэффициент возраста Застрахованного лица применяется коэффициент Кгв (Таблица 3.2.2);
Кп - коэффициент пола Застрахованного лица применяется коэффициент Кп: мужской – Кп = 1,05, женский Кп = 1,10;
Кг – коэффициент профессии (группы риска) Застрахованного лица (Таблица 3.2.3);
Ксп – коэффициент, учитывающий занятие спортом Застрахованным лицом (Таблица 3.2.4);
Кхр – коэффициент наличия у Застрахованного лица хронических заболеваний, инвалидности или, если Застрахованное лицо состоит на учете в наркологических, противотуберкулезных, онкологических, кожно-венерологических диспансерах, центрах по профилактике СПИДа и ВИЧ-инфекции. При наличии заболеваний (инвалидности) или состоит на учете Кхр = 1,1 – 2,5; при отсутствии Кхр = 0,8 – 1,0;
Кобр – коэффициент, учитывающий количество обращений за медицинской помощью Застрахованным лицом: при количестве обращений 10 и менее – Кобр = 0,9 – 1,00, при количестве обращений более 10 –х – Кобр = 1,01 – 1,5;
Кк – коэффициент, учитывающий количество Застрахованных лиц по одному Договору страхования (Таблица 3.2.5).
Кдп – коэффициент дополнительной медицинской помощи (услуг, лечения), непосредственно связанную с заболеванием или состоянием, требующем ее оказание (предоставление лечения, услуг) и определенно указанная в Программе ДМС: Кдп = (1,2 – 1,5);
Кр – районный коэффициент, учитывающий включение в территорию страхования районов чрезвычайных ситуаций и т.п. (Таблица 3.2.7).
Кпрi - коэффициенты повышенного риска (Таблица 3.2.8);
3.2. Определение значений поправочных коэффициентов при добровольном медицинском страховании.
3.2.1. Определение значений коэффициента вида медицинской помощи.
В связи с тем, что статистических данных недостаточно для расчета страховых тарифов с привязкой к видам медицинской помощи, приведенным в п. 2.3.1 Правил страхования, вводятся уточняющие коэффициенты Квмп. Определение данных коэффициентов проводилась методом экспертного опроса.
Полученные коэффициенты с привязкой к видам медицинской помощи и соответствующие им значения страховых тарифов приведены в Таблице 3.2.1.
Базовый страховой тариф по страховому случаю с привязкой к виду медицинской помощи (услуг, лечения), указанной в Таблице 3.2.1, определялся путем умножения среднего базового страхового тарифа на соответствующий коэффициент Квмп.
Таблица 3.2.1.
№№ пункта Правил страхования |
2.3.1. Страховым случаем является обращение Страхователя (Застрахованного лица) для получения им медицинской помощи (услуг, лечения) в медицинских учреждениях, указанных в Программе ДМС. Виды Медицинской помощи: |
Значение Квмп |
Значение базового страхового тарифа по каждому виду медицинской помощи, % |
1 |
2 |
3 |
4 |
2.3.1.1. |
1. Амбулаторно-поликлиническая помощь в медицинском учреждении; |
1,80 |
25,09 |
2.3.1.2. |
2. Амбулаторно-поликлиническая помощь на дому, и/или по месту работы, и/или по месту фактического пребывания Застрахованного лица(включая вызов врача на дом, и/или по месту работы, и/или по месту пребывания); |
1,92 |
26,81 |
2.3.1.3. |
3. Стационарная медицинская помощь (госпитализация) по плановым и/или экстренным показаниям; |
1,04 |
14,52 |
2.3.1.4. |
4. Реабилитационно-восстановительное, амбулаторно-поликлиническое и/или стационарное лечение; |
2,59 |
36,15 |
2.3.1.5. |
5. Стоматологическая помощь; |
1,61 |
22,53 |
2.3.1.6. |
6. Скорая (неотложная) медицинская помощь; |
1,64 |
22,89 |
2.3.1.7. |
7. Услуги по лекарственному обеспечению,оказываемые в случае недостаточности ассортимента лекарственных препаратов, предусмотренного обязательным медицинским страхованием в соответствии с законодательством Российской Федерации; |
1,43 |
20,05 |
2.3.1.8. |
8. Услуги по сопровождению (наблюдению) беременности и родовспоможению, оказываемые роддомами (родильными отделениями лечебных учреждений) |
1,66 |
23,21 |
При заключении Договора страхования по выбранной комбинации страховых случаев расчет базового страхового тарифа по этой комбинации производится по формуле
Tб∑ = (∑ Pi)/(∑Si), где
i – номер вида медицинской помощи (графа 2 Таблицы 3.2.1), внесенного в Договор страхования из выбранной комбинации видов медицинской помощи;
Si – страховая сумма, согласованная в Договоре страхования по i – ому виду медицинской помощи, внесенной в Договор страхования из выбранной комбинации видов медицинской помощи;
Pi = Si * Ti;
Ti – значение базового страхового тарифа по страховому случаю с i – ым видом медицинской помощи, внесенной в Договор страхования из выбранной комбинации видав медицинской помощи (графа 4 Таблицы 3.2.1
При всех видах медицинской помощи Тб∑ = |
23,90625 |
При расчете принято: средняя страховая сумма на один договор по каждому i – ому виду медицинской помощи согласно п. 5 Таблицы 2.1.1 - Si = 639 800 руб.,
Ti – значения базовых страховых тарифов (из Таблицы 3.2.1) по страховому случаю с привязкой к видам медицинской помощи (услуг, лечения).
3.2.2. Значение коэффициента Кгв, учитывающего возраст гражданина, приведен в Таблице 3.2.2.
Таблица 3.2.2
Вид коэффициента |
Количество полных лет |
|||||
0 - 7 |
7 - 14 |
15 – 45 |
46 – 60 |
61 - 70 |
71 и более |
|
Кгв |
1,11 – 1,20 |
0,8 - 1,01 |
1,01- 1,10 |
1,11 - 1,20 |
1,25 - 1,30 |
принятие решения |
3.2.3. Значения коэффициентов принадлежности граждан к определенной профессии (группе риска) приведены в Таблице 3.2.3.
Таблица 3.2.3.
Группа риска |
Состав группы риска |
Значение Кг |
Группа 1 (слабый риск) |
Служащие, Домохозяйки, Работники сферы бытового обслуживания, Работники здравоохранения, ИТР, не участвующие в процессе производства, Руководители предприятий и организаций, Работники гостиничного сервиса, Учащиеся ВУЗов и средних учебных заведений, ученики школ, Воспитатели и педагоги, Писатели, Программисты, Музыканты, Менеджеры, Экономисты, бухгалтеры, Нотариусы, Архитекторы |
0,6 – 1,0 |
Группа 2 (умеренный риск) |
Рабочие-станочники, ИТР, непосредственно участвующие в процессе производства, Работники ветеринарной службы, Слесари, Электрики, Работники служб питания, Деревообработчики, Лифтёры, Журналисты, Сотрудники банков, Курьеры, Вахтёры |
1,0 – 1,3 |
Группа 3 (средний риск) |
Работники производств повышенного риска, Археологи, Водители, Работники нефтегазодобычи, Управляющие банков и их заместители, Кузнецы, Машинисты, Спортсмены, Работники таможенной службы, Военнослужащие, Крановщики, Литейщики |
1,31– 2,0 |
Группа 4 (повышенный риск) |
Монтажники-высотники, Геологи, Инкассаторы, Испытатели, Каскадеры, Лётно-испытательный состав, Работники милиции, Работники охранных предприятий, Работники цирка, Работники атомных станций, Спасатели, Работники служб безопасности, Пожарные, Работники по добыче полезных ископаемых |
2,1 – 2,5 |
3.2.4. Значения Ксп, учитывающего участие гражданина в занятиях различными видами спорта, приведены в Таблице 3.2.4.
Таблица 3.2.4.
Вид спорта
|
Значение Ксп |
Вид спорта |
Значение Ксп |
Автоспорт |
2 |
Теннис |
1,1 |
Гимнастика |
1,2 |
Парусный спорт |
1,2 |
Альпинизм, горнолыжный спорт |
2 |
Зимние виды спорта |
1,5 |
Игровые виды спорта |
1,2 |
Парашютный спорт |
2 |
Бокс |
2 |
Мотоспорт |
2 |
Различные виды единоборств |
1,7 |
Легкая атлетика |
1,5 |
3.2.5. Значения Ксп, учитывающего количество Застрахованных лиц по одному Договору страхования, приведены в Таблице 3.2.5.
Таблица 3.2.5
Количество Застрахованных лиц |
2 – 9 |
10 – 25 |
26 – 50 |
51 – 100 |
от 101 |
Значение Кк |
0,96 – 0,98 |
0,92 – 0,95 |
0,88 - 0,91 |
0,83 - 0,87 |
0,78 – 0,82 |
3.2.6. По Договорам добровольного медицинского страхования, заключаемым на срок менее одного года базовый страховой тариф определяется в процентах от базового страхового тарифа (годового) согласно Таблице 3.2.6.
Таблица 3.2.6
Срок действия договора в месяцах |
||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
Процент от базового страхового тарифа (годового) |
||||||||||
20 |
30 |
40 |
50 |
60 |
70 |
75 |
80 |
85 |
90 |
95 |
3.2.7. Если Договором страхования предусмотрена территория страхования, в которую включены районы (зоны) военных действий, чрезвычайных положений, гражданских волнений, которые признаны таковыми Правительством РФ, или Президентом РФ, или уполномоченными ими органами, то базовые страховые тарифы повышаются в Кр раз (Кр – районный коэффициент). Значение Кр приведены в Таблице 3.2.7.
Таблица 3.2.7
Степень напряженности в районе |
Низкая степень |
Средняя степень |
Высокая степень |
Особая опасность |
Значение Кр |
1,1 – 1,3 |
1,31 - 1,6 |
1,61 - 1,8 |
1,81 - 2,0 |
3.2.8. Если по соглашению между Страхователем и Страховщиком при заключении Договора страхования события, указанные в пунктах 2.5.5, 2.6.5, 2.6.9 настоящих Правил страхования, внесены в заключаемый Договор страхования в качестве причин наступления страхового случая и не рассматриваются как исключения, то базовый страховой тариф при заключении данного Договора страхования увеличивается в Кпрi раз в соответствии с повышающими коэффициентами (Кпрi – коэффициенты повышенного риска), приведенными в Таблице 3.2.8.
Таблица 3.2.8
Пункты исключений в соответствии с Правилами |
2.5.5 |
2.6.5 |
2.6.9 |
Значение коэффициента Кпрi |
1,2-1,3 |
1,5-1,8 |
1,3-1,6 |
3.2.9. При определении размера страхового тарифа по конкретному Договору страхования Страховщик не имеет право применять совокупный поправочный коэффициент, учитывающий все повышающие и понижающие коэффициенты, меньше 0,05 и больше максимальных значений, указанных в графе «Максимальное значение совокупного повышающего коэффициента» Таблицы 3.2.9 (в зависимости от вида медицинской помощи).
Таблица 3.2.9
Вид медицинской помощи |
Максимальное значение совокупного поправочного коэффициента |
1. Амбулаторно-поликлинической помощи в медицинском учреждении, оказываемой медицинскими учреждениями и частнопрактикующими врачами, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в рамках предоставления амбулаторно-поликлинической помощи, включая дневной стационар (стационар одного дня); |
до 2,79 |
2. Амбулаторно-поликлинической помощи на дому, и/или по месту работы, и/или по месту фактического пребывания Застрахованного лица (включая вызов врача на дом, и/или по месту работы, и/или по месту пребывания), оказываемой медицинскими учреждениями и частнопрактикующими врачами, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в рамках предоставления амбулаторно-поликлинической помощи на дому, и/или по месту работы, и/или по месту фактического пребывания Застрахованного лица; |
до 2,61 |
3. Стационарной медицинской помощи (госпитализации) по плановым и/или экстренным показаниям, оказываемой медицинскими учреждениями, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в рамках предоставления стационарной медицинской помощи; |
до 4,82 |
4. Реабилитационно-восстановительного амбулаторно-поликлинического и/или стационарного лечения (может быть включено в Договор страхования только дополнительно к другим видам медицинской помощи (услуг, лечения), перечисленным в настоящей таблице), оказываемого медицинскими учреждениями, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в рамках проведения реабилитационно-восстановительного лечения; |
до 1,94 |
5. Стоматологической помощи, оказываемой специализированными медицинскими учреждениями и/или отделениями многопрофильных медицинских учреждений, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в рамках предоставления стоматологических услуг; |
до 3,06 |
6. Скорой (неотложной) медицинской помощи, оказываемой специализированными медицинскими учреждениями и/или отделениями многопрофильных медицинских учреждений, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в рамках предоставления услуг скорой (неотложной) медицинской помощи. |
до 3,06 |
7. Услуг по лекарственному обеспечению, оказываемых в случае недостаточности ассортимента лекарственных препаратов, предусмотренного обязательным медицинским страхованием в соответствии с законодательством Российской Федерации; |
до 3,49 |
8. Услуг по сопровождению (наблюдению) беременности и родовспоможению, оказываемых роддомами (родильными отделениями лечебных учреждений). |
до 3,02 |