Страховые тарифы

Приложение №4 к Правилам добровольного медицинского страхования ООО «МСК «МАКСИМУС»

 

Страховые тарифы по добровольному медицинскому страхованию

 

1. Страховой случай (согласно п. 4.2 Правил страхования) - обращение Страхователя (Застрахованного лица) для получения им медицинской помощи (услуг, лечения) в медицинских учреждениях, указанных в Программе ДМС.

 

2. Средняя брутто-ставка (средний страховой тариф годовой) – 19,57 %.

 

3. Определение значения страхового тарифа и значений поправочных коэффициентов

 

3.1. Определение значения страхового тарифа

Для определения значения страхового тарифа при заключении конкретного Договора страхования применяется система поправочных коэффициентов. С учетом поправочных коэффициентов страховой тариф определяется по формуле

 

Тд = Тб * Квмп * Кгв * Кп * Кг * Ксп * Кхр * Кобр * Кк * Кдп * Кр * Кпрi, где

 

Тб – базовое значение страхового тарифа.

Квмп – коэффициент вида медицинской помощи (Таблица 3.2.1).

Квг – коэффициент возраста Застрахованного лица применяется коэффициент Кгв (Таблица 3.2.2);

Кп - коэффициент пола Застрахованного лица применяется коэффициент Кп: мужской – Кп = 1,05, женский Кп = 1,10;

Кг – коэффициент профессии (группы риска) Застрахованного лица (Таблица 3.2.3);

Ксп – коэффициент, учитывающий занятие спортом Застрахованным лицом (Таблица 3.2.4);

Кхр – коэффициент наличия у Застрахованного лица хронических заболеваний, инвалидности или, если Застрахованное лицо состоит на учете в наркологических, противотуберкулезных, онкологических, кожно-венерологических диспансерах, центрах по профилактике СПИДа и ВИЧ-инфекции. При наличии заболеваний (инвалидности) или состоит на учете Кхр = 1,1 – 2,5; при отсутствии Кхр = 0,8 – 1,0;

Кобр – коэффициент, учитывающий количество обращений за медицинской помощью Застрахованным лицом: при количестве обращений 10 и менее – Кобр = 0,9 – 1,00, при количестве обращений более 10 –х – Кобр = 1,01 – 1,5;

Кк – коэффициент, учитывающий количество Застрахованных лиц по одному Договору страхования (Таблица 3.2.5).

Кдп – коэффициент дополнительной медицинской помощи (услуг, лечения), непосредственно связанную с заболеванием или состоянием, требующем ее оказание (предоставление лечения, услуг) и определенно указанная в Программе ДМС: Кдп = (1,2 – 1,5);

Кр – районный коэффициент, учитывающий включение в территорию страхования районов чрезвычайных ситуаций и т.п. (Таблица 3.2.7).

Кпрi - коэффициенты повышенного риска (Таблица 3.2.8);

 

3.2. Определение значений поправочных коэффициентов при добровольном медицинском страховании.

 

3.2.1. Определение значений коэффициента вида медицинской помощи.

В связи с тем, что статистических данных недостаточно для расчета страховых тарифов с привязкой к видам медицинской помощи, приведенным в п. 2.3.1 Правил страхования, вводятся уточняющие коэффициенты Квмп. Определение данных коэффициентов проводилась методом экспертного опроса.

Полученные коэффициенты с привязкой к видам медицинской помощи и соответствующие им значения страховых тарифов приведены в Таблице 3.2.1.

Базовый страховой тариф по страховому случаю с привязкой к виду медицинской помощи (услуг, лечения), указанной в Таблице 3.2.1, определялся путем умножения среднего базового страхового тарифа на соответствующий коэффициент Квмп.

 

Таблица 3.2.1.

№№ пункта Правил страхования	2.3.1. Страховым случаем является обращение Страхователя (Застрахованного лица) для получения им медицинской помощи (услуг, лечения) в медицинских учреждениях, указанных в Программе ДМС. Виды Медицинской помощи:	Значение Квмп	Значение базового страхового тарифа по каждому виду медицинской помощи, %
1	2	3	4
2.3.1.1.	1. Амбулаторно-поликлиническая помощь в медицинском учреждении;	1,80	25,09
2.3.1.2.	2. Амбулаторно-поликлиническая помощь на дому, и/или по месту работы, и/или по месту фактического пребывания Застрахованного лица(включая вызов врача на дом, и/или по месту работы, и/или по месту пребывания);	1,92	26,81
2.3.1.3.	3. Стационарная медицинская помощь (госпитализация) по плановым и/или экстренным показаниям;	1,04	14,52
2.3.1.4.	4. Реабилитационно-восстановительное, амбулаторно-поликлиническое и/или стационарное лечение;	2,59	36,15
2.3.1.5.	5. Стоматологическая помощь;	1,61	22,53
2.3.1.6.	6. Скорая (неотложная) медицинская помощь;	1,64	22,89
2.3.1.7.	7. Услуги по лекарственному обеспечению,оказываемые в случае недостаточности ассортимента лекарственных препаратов, предусмотренного обязательным медицинским страхованием в соответствии с законодательством Российской Федерации;	1,43	20,05
2.3.1.8.	8. Услуги по сопровождению (наблюдению) беременности и родовспоможению, оказываемые роддомами (родильными отделениями лечебных учреждений)	1,66	23,21

 

При заключении Договора страхования по выбранной комбинации страховых случаев расчет базового страхового тарифа по этой комбинации производится по формуле

 

Tб∑ = (∑ Pi)/(∑Si), где

 

i – номер вида медицинской помощи (графа 2 Таблицы 3.2.1), внесенного в Договор страхования из выбранной комбинации видов медицинской помощи;

Si – страховая сумма, согласованная в Договоре страхования по i – ому виду медицинской помощи, внесенной в Договор страхования из выбранной комбинации видов медицинской помощи;

Pi = Si * Ti;

Ti – значение базового страхового тарифа по страховому случаю с i – ым видом медицинской помощи, внесенной в Договор страхования из выбранной комбинации видав медицинской помощи (графа 4 Таблицы 3.2.1

 

При всех видах медицинской помощи Тб∑ =

23,90625

 

При расчете принято: средняя страховая сумма на один договор по каждому i – ому виду медицинской помощи согласно п. 5 Таблицы 2.1.1 - Si = 639 800 руб.,

Ti – значения базовых страховых тарифов (из Таблицы 3.2.1) по страховому случаю с привязкой к видам медицинской помощи (услуг, лечения).

3.2.2. Значение коэффициента Кгв, учитывающего возраст гражданина, приведен в Таблице 3.2.2.

 

Таблица 3.2.2

Вид коэффициента	Количество полных лет
	0 - 7	7 - 14	15 – 45	46 – 60	61 - 70	71 и более
Кгв	1,11 – 1,20	0,8 - 1,01	1,01- 1,10	1,11 - 1,20	1,25 - 1,30	принятие решения

 

3.2.3. Значения коэффициентов принадлежности граждан к определенной профессии (группе риска) приведены в Таблице 3.2.3.

 

Таблица 3.2.3.

Группа риска	Состав группы риска	Значение Кг
Группа 1 (слабый риск)	Служащие, Домохозяйки, Работники сферы бытового обслуживания, Работники здравоохранения, ИТР, не участвующие в процессе производства, Руководители предприятий и организаций, Работники гостиничного сервиса, Учащиеся ВУЗов и средних учебных заведений, ученики школ, Воспитатели и педагоги, Писатели, Программисты, Музыканты, Менеджеры, Экономисты, бухгалтеры, Нотариусы, Архитекторы	0,6 – 1,0
Группа 2 (умеренный риск)	Рабочие-станочники, ИТР, непосредственно участвующие в процессе производства, Работники ветеринарной службы, Слесари, Электрики, Работники служб питания, Деревообработчики, Лифтёры, Журналисты, Сотрудники банков, Курьеры, Вахтёры	1,0 – 1,3
Группа 3 (средний риск)	Работники производств повышенного риска, Археологи, Водители, Работники нефтегазодобычи, Управляющие банков и их заместители, Кузнецы, Машинисты, Спортсмены, Работники таможенной службы, Военнослужащие, Крановщики, Литейщики	1,31– 2,0
Группа 4 (повышенный риск)	Монтажники-высотники, Геологи, Инкассаторы, Испытатели, Каскадеры, Лётно-испытательный состав, Работники милиции, Работники охранных предприятий, Работники цирка, Работники атомных станций, Спасатели, Работники служб безопасности, Пожарные, Работники по добыче полезных ископаемых	2,1 – 2,5

 

3.2.4. Значения Ксп, учитывающего участие гражданина в занятиях различными видами спорта, приведены в Таблице 3.2.4.

 

Таблица 3.2.4.

Вид спорта	Значение Ксп	Вид спорта	Значение Ксп
Автоспорт	2	Теннис	1,1
Гимнастика	1,2	Парусный спорт	1,2
Альпинизм, горнолыжный спорт	2	Зимние виды спорта	1,5
Игровые виды спорта	1,2	Парашютный спорт	2
Бокс	2	Мотоспорт	2
Различные виды единоборств	1,7	Легкая атлетика	1,5

 

3.2.5. Значения Ксп, учитывающего количество Застрахованных лиц по одному Договору страхования, приведены в Таблице 3.2.5.

 

Таблица 3.2.5

Количество Застрахованных лиц	2 – 9	10 – 25	26 – 50	51 – 100	от 101
Значение Кк	0,96 – 0,98	0,92 – 0,95	0,88 - 0,91	0,83 - 0,87	0,78 – 0,82

 

3.2.6. По Договорам добровольного медицинского страхования, заключаемым на срок менее одного года базовый страховой тариф определяется в процентах от базового страхового тарифа (годового) согласно Таблице 3.2.6.

 

Таблица 3.2.6

Срок действия договора в месяцах
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Процент от базового страхового тарифа (годового)
20	30	40	50	60	70	75	80	85	90	95

 

3.2.7. Если Договором страхования предусмотрена территория страхования, в которую включены районы (зоны) военных действий, чрезвычайных положений, гражданских волнений, которые признаны таковыми Правительством РФ, или Президентом РФ, или уполномоченными ими органами, то базовые страховые тарифы повышаются в Кр раз (Кр – районный коэффициент). Значение Кр приведены в Таблице 3.2.7.

 

Таблица 3.2.7

Степень напряженности в районе	Низкая степень	Средняя степень	Высокая степень	Особая опасность
Значение Кр	1,1 – 1,3	1,31 - 1,6	1,61 - 1,8	1,81 - 2,0

 

3.2.8. Если по соглашению между Страхователем и Страховщиком при заключении Договора страхования события, указанные в пунктах 2.5.5, 2.6.5, 2.6.9 настоящих Правил страхования, внесены в заключаемый Договор страхования в качестве причин наступления страхового случая и не рассматриваются как исключения, то базовый страховой тариф при заключении данного Договора страхования увеличивается в Кпрi раз в соответствии с повышающими коэффициентами (Кпрi – коэффициенты повышенного риска), приведенными в Таблице 3.2.8.

 

Таблица 3.2.8

Пункты исключений в соответствии с Правилами	2.5.5	2.6.5	2.6.9
Значение коэффициента Кпрi	1,2-1,3	1,5-1,8	1,3-1,6

 

3.2.9. При определении размера страхового тарифа по конкретному Договору страхования Страховщик не имеет право применять совокупный поправочный коэффициент, учитывающий все повышающие и понижающие коэффициенты, меньше 0,05 и больше максимальных значений, указанных в графе «Максимальное значение совокупного повышающего коэффициента» Таблицы 3.2.9 (в зависимости от вида медицинской помощи).

 

Таблица 3.2.9

Вид медицинской помощи	Максимальное значение совокупного поправочного коэффициента
1. Амбулаторно-поликлинической помощи в медицинском учреждении, оказываемой медицинскими учреждениями и частнопрактикующими врачами, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в рамках предоставления амбулаторно-поликлинической помощи, включая дневной стационар (стационар одного дня);	до 2,79
2. Амбулаторно-поликлинической помощи на дому, и/или по месту работы, и/или по месту фактического пребывания Застрахованного лица (включая вызов врача на дом, и/или по месту работы, и/или по месту пребывания), оказываемой медицинскими учреждениями и частнопрактикующими врачами, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в рамках предоставления амбулаторно-поликлинической помощи на дому, и/или по месту работы, и/или по месту фактического пребывания Застрахованного лица;	до 2,61
3. Стационарной медицинской помощи (госпитализации) по плановым и/или экстренным показаниям, оказываемой медицинскими учреждениями, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в рамках предоставления стационарной медицинской помощи;	до 4,82
4. Реабилитационно-восстановительного амбулаторно-поликлинического и/или стационарного лечения (может быть включено в Договор страхования только дополнительно к другим видам медицинской помощи (услуг, лечения), перечисленным в настоящей таблице), оказываемого медицинскими учреждениями, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в рамках проведения реабилитационно-восстановительного лечения;	до 1,94
5. Стоматологической помощи, оказываемой специализированными медицинскими учреждениями и/или отделениями многопрофильных медицинских учреждений, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в рамках предоставления стоматологических услуг;	до 3,06
6. Скорой (неотложной) медицинской помощи, оказываемой специализированными медицинскими учреждениями и/или отделениями многопрофильных медицинских учреждений, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в рамках предоставления услуг скорой (неотложной) медицинской помощи.	до 3,06
7. Услуг по лекарственному обеспечению, оказываемых в случае недостаточности ассортимента лекарственных препаратов, предусмотренного обязательным медицинским страхованием в соответствии с законодательством Российской Федерации;	до 3,49
8. Услуг по сопровождению (наблюдению) беременности и родовспоможению, оказываемых роддомами (родильными отделениями лечебных учреждений).	до 3,02